ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Η χρόνια αιμοκάθαρση αποτελεί τη μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας για την πλειονότητα των ασθενών. Η έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης προτείνεται για κάθε ασθενή με GFR μικρότερο του 15ml/min/1,73m2 εφόσον υπάρχουν ενδείξεις κακής θρέψης, κλινικά σημεία και συμπτώματα ουραιμίας, κατακράτησης υγρών και ανθεκτικής υπέρτασης που δεν ελέγχεται με τη διουρητική αγωγή. Η προετοιμασία των ασθενών για ένταξη σε χρόνια αιμοκάθαρση προϋποθέτει τη δημιουργία μόνιμης αγγειακής προσπέλασης ικανής να εξασφαλίζει επάρκεια προσφερόμενης κάθαρσης. Στην λήψη της απόφασης για το είδος της προσπέλασης στους αιμοκαθαρόμενους ασθενείς συμμετέχουν ο ασθενής, ο νεφρολόγος και ο γιατρός ο οποίος θα κάνει την αγγειακή προσπέλαση. Η αγγειακή πρόσβαση είναι αναγκαία για την αποτελεσματική αιμοκάθαρση. Η ιδανική αγγειακή πρόσβαση επιτρέπει εύκολη και ασφαλή προσέγγιση, παρέχει επαρκή ροή για την πραγματοποίηση της αιμοκάθαρσης και έχει μικρά ποσοστά επιπλοκών. Συνήθως μία και μοναδική επικοινωνία, όσο επιτυχής κι αν είναι, δεν μπορεί να καλύψει όλο το χρονικό διάστημα που ο νεφροπαθής έχει ανάγκη αιμοκάθαρσης. Στόχος λοιπόν του χειρουργού θα πρέπει να είναι η επιλογή της κατάλληλης ανατομικής περιοχής, που επιτρέπει τη διενέργεια μελλοντικών επικοινωνιών, αν η πρώτη τεθεί εκτός λειτουργίας και όχι η δημιουργία μίας επικοινωνίας χωρίς προοπτική. Σκόπιμο είναι, να μην επιχειρείται μία κεντρική επικοινωνία έναντι μίας περιφερικής, διότι σε περίπτωση επιπλοκών, η δημιουργία μιας νέας επικοινωνίας περιφερικά της πρώτης καθίσταται δύσκολη αν όχι αδύνατη. Η κατάλληλη λοιπόν επιλογή της θέσης για τη διενέργεια της επικοινωνίας, είναι πρωταρχικής σημασίας.

Οι μέθοδοι προσπέλασης για αιμοκάθαρση είναι οι εξής:

  • Προσωρινός κεντρικός φλεβικός καθετήρας διπλού αυλού
  • Μόνιμος κεντρικός φλεβικός καθετήρας διπλού αυλού
  • Εσωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία – αυτογενής αρτηριοφλεβική επικοινωνία (A-V fistula)
  • Αρτηριοφλεβικό μη αυτογενές μόσχευμα (bridge A-V graft)

Οι βασικοί προβληματισμοί πριν τη διενέργεια της αγγειακής προσπέλασης είναι το είδος και η ανατομική της θέση. Η λήψη της σωστής απόφασης, καθορίζει την αντοχή της προσπέλασης στο χρόνο, εξασφαλίζοντας την αποτελεσματική και χωρίς επιπλοκές αιμοκάθαρση.

Το είδος και η ανατομική θέση της προσπέλασης, εξατομικεύονται ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την ποιότητα των αγγείων του.

Η τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης, έχει ένδειξη στις παρακάτω κατηγορίες ασθενών:

  • Χρόνιοι διαβητικοί με βαριά κνημιαία παθολογία και σοβαρή παθολογία των αρτηριών του αντιβραχίου
  • Ασθενείς με σοβαρά “αγγειοσυσπαστικά” σύνδρομα (π.χ. Raynaud, Buerger, σκληρόδερμα, νόσοι κολλαγόνου)
  • Μεταβατικά σε ασθενείς που πρόκειται σύντομα να υποβληθούν σε μεταμόσχευση νεφρού
  • Παιδιά με βάρος
  • Ασθενείς σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια με πιθανότητα να βγουν από την αιμοκάθαρση
  • Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. συχνά πνευμονικά οιδήματα)
  • Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης (καρκινοπαθείς, βαρύ εγκεφαλικό επεισόδιο, κλπ.)
  • Μεγάλη ηλικία

Η προτιμώμενη θέση εισαγωγής του καθετήρα αιμοκάθαρσης πρέπει να είναι η έσω σφαγίτιδα φλέβα, λόγω της πορείας κατά μήκος του άξονα της κοίλης φλέβας και της μικρότερης απόστασης από το σημείο της παρακέντησης στο δεξιό κόλπο, χάρη στην οποία ο αριθμός των επιπλοκών είναι χαμηλότερος. Η υποκλείδια φλέβα δεν θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή για καθετηριασμό. Η μηριαία φλέβα και η έξω λαγόνιος συνιστάται σε ασθενείς σε κληνοστατισμό, σε άτομα με τραχεοστομία, και όταν η φλέβες του τραχήλου έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές φορές. Η περιοχή αυτή χρήζει ιδιαίτερης προσοχής γιατί έχει μεγάλα ποσοστά λοίμωξης.

Οι συχνότερες επιλογές αυτογενούς αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (AV-fistula) είναι οι εξής:

Εικόνα 1

H αρτηριοφλεβική επικοινωνία μεταξύ κερκιδικής αρτηρίας και κεφαλικής φλέβας (εικ 1.),  που αποτελεί την ιδανική θέση αγγειακής προσπέλασης, διότι εξασφαλίζει ικανοποιητική παροχή αίματος και μεγάλου μήκους επιφανειακή φλέβα για χρόνια αιμοκάθαρση. Επιπλέον, δεν επηρεάζει κεντρικότερες θέσεις, οι οποίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μελλοντική παρέμβαση σε περίπτωση αποτυχίας. Η AV-fistula μεταξύ κερκιδικής αρτηρίας και κεφαλικής φλέβας, πραγματοποιείται συνήθως στο ύψος του καρπού (fistula Brescia-Cimino), ενώ σε περιπτώσεις μη κατάλληλων αγγείων, χρησιμοποιούνται κεντρικότερες θέσεις του αντιβραχίου. Η βατότητα κυμαίνεται από 52-71% και οι συχνότερες αιτίες αποτυχίας είναι η πρώιμη θρόμβωση και η μη ωρίμανση της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας, ιδιαίτερα σε αυξημένης ηλικίας ασθενείς. Εναλλακτικές επιλογές, αποτελούν η αρτηριοφλεβική επικοινωνία μεταξύ βραχιονίου αρτηρίας και φλεβικών κλάδων της πρόσθιας επιφάνειας του αγκώνα (εικ 2.), καθώς και η αρτηριοφλεβική επικοινωνία μεταξύ βραχιονίου αρτηρίας και βασιλικής φλέβας (εικ 3.), με σύγχρονη μετάθεση της εν λόγω φλέβας επιφανειακά στην περιοχή του βραχίονα ή του αντιβραχίου.

Εικόνα 2

Εικόνα 3

Όταν η δημιουργία αυτογενούς αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας είναι αδύνατη ή αποτυχημένη,τότε η τοποθέτηση μοσχεύματος (εικ 4.), προσφέρεται ως εναλλακτική επιλογή αγγειακής προσπέλασης. Η ποικιλία ανατομικών θέσεων και η δυνατότητα αμεσότερης παρακέντησης, αποτελούν πλεονεκτήματα της χρήσης μοσχεύματος. Τα μειονεκτήματα των συνθετικών μοσχευμάτων έναντι της αυτόλογης αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας, όπως η δημιουργία υπερπλασίας στην αναστόμωση, το προφίλ της ροής και η μειωμένη αντίσταση στη φλεγμονή είναι ο λόγος που αποτελούν δεύτερη επιλογή. Μεταξύ των συνθετικών μοσχευμάτων (PTFE, ομφαλική φλέβα, ουρητήρας, ή καρωτίδα βοός, μεσεντέρια φλέβα βοός, Dacron κ.λπ.) τα PTFE αποδεικνύονται τα μοσχεύματα εκλογής, διότι προσφέρονται εύκολα για θρομβεκτομή, προκαλούν μικρό σχετικά ποσοστό ανευρυσμάτων, είναι εύχρηστα κατά την τοποθέτηση, έχουν χαμηλό ποσοστό αποδόμησης, αρνητικά φορτισμένη εσωτερική επιφάνεια ώστε να μειώνεται η πιθανότητα θρόμβωσης, ενώ σε περίπτωση φλεγμονής παρέχουν τη δυνατότητα διάσωσης των αγγείων της επικοινωνίας. Στα πλεονεκτήματα του PTFE πρέπει επίσης να προστεθούν η μικροπορώδης κατασκευή του, η δυνατότητα επιλογής μεταξύ πολλών μεγεθών, η σχετικά καλή συμπεριφορά του σε επανειλημμένες παρακεντήσεις και η απροβλημάτιστη αποθήκευσή του.

 

Εικόνα 4